SPİNAL ENFEKSİYONLAR

PIYOJENIK ENFEKSIYONLAR

•İmmün sistemi düşük veya baskılanmış kişilerin sayısında artış ve spinal cerrahi sayısında artış nedeniyle sıklığı artmakta

Diskit veya vertebral osteomiyelit etiyolojisi

•Çocuklarda

–Vaskülarite nükleus pulposus içine uzanır

–Nükleus içerisine bakteriyel emboliye izin verir

•Erişkinlerde

–Vaskülarite sadece annulus fibrosus içine uzanır

–Vertebral cisim metafizine bakteriyel emboliye sınırlı izin verir. Sonuçta kemikte iskemi, infarkt, disk içerisine yayılım olur

Risk faktörleri

•Sistemik; diabet, immün yetmezlik, ileri yaş

•Travmatik; penetran travmalar

•İnfeksiyöz; üriner sistem enfek

•İatrojenik; geçirilmiş ürogenital girişim, derin yara enfek

•Öykü; sigara içimi, obesite, malnütrüsyon, diabet, steroid, hastanede kalış süresinin uzaması, radyasyon, malignensi

Etken organizma

•Staphylococcus aureus %60

•Staphylococcus epidermidis %15

•Streptococcus hemolyticus %5

•Streptococcus viridans %5

•Peptococcus %5

•Esherichia coli %5

Mikroorganizmanın yayılımı

•Hematojen

•Direk inokülasyon; Cerrahi işlem, spinal enjeksiyon

•Komşuluk

Lokalizasyon

Lomber (%59) > Torakal (%34) > Servikal (%10)

•Çoklu disk aralığı %28

•Tüberküloz: torakolomber bölge

•İV ilaç kullananlar: servikal bölge

Belirti ve bulgular

•Sırt veya bel ağrısı %97

•Ateş %3-46

•Nörolojik defisit %3-4

•Semptom süresi ort: 10 hafta

Laboratuvar bulguları

•BK %34

•Sedimentasyon %72

•CRP %90

•Kan kültürleri %50

•PCR: hızlı teşhis, fakat kontaminasyon ve standardizasyon problemi var

Düz grafi

•Enfeksiyonun başlangıcından 2-4 hafta sonrasına kadar bulgu görülmez

•Disk mesafesinde daralma ve son plakta düzensizlik

•Hipodens alanlar

•Trabeküler, kortikal ve son plak tahribi

•Daha sensitiv (%93-96), spesifik (%92-97)

•T2 de omurga cismi ve diskin artmış intensitesi

•T1 de omurga cismi ve diskin azalmış intensitesi

•Gadolinium ile omurganın artmış tutulumu

Epidural apse

•Disk veya omurga cismi enfeksiyonunun yokluğunda nadir

•Sıklıkla abse birikimi anterior (hematojen yayılım hariç)

•MR sensitiv

•Zamanında cerrahi girişim gerekli

Diskektomi sonrası disk mesafe enfeksiyonu

•İnsidans: %0.1-3.8

•Po 2-12 hafta arasında şiddetli bel ağrısı

•Sedimantasyon, CRP

•MR sensitiv (%93-96), spesifik (%92-97)

•Kültür %50¯ da (+), En sık: S. aureus

•Erken tanı ve uygun tedavi önemli

Tutucu tedavi endikasyonları

–Nörolojik defisit yokluğu

–İnstabilite yokluğu

–Deformite yokluğu

–Omurilik basısı yokluğu

Tutucu tedavi

•Antibiyotik; 3-6 hafta parenteral, 3-6 hafta oral

•Spinal immobilizasyon (korse, vucut alçısı)

Antibiyotiğin seçilmesi

–kültür: iğne biyopsi

•organizmanın isolasyonu

•duyarlılığın belirlenmesi

İyi prognoz işareti

–Yaş <60, immün sistemi normal olanlar

–Sedimantasyon düşüklüğü

–Staphylococcus dışı enfeksiyonlar

Cerrahi tedavi endikasyonları

•Epidural basıya bağlı nörolojik defisit

•Deformite; potansiyel / progressif

•Medikal tedavide yetersizlik

•İğne biyopsinin yetersiz olması

Cerrahi prensipler

•Nekrotik ve enfekte dokunun debridmanı

•Yeterli kan akımının sağlanması

•Spinal stabilitenin restorasyonu / devamlılığı

•Enstrümantasyon yerleştirilmesi ?

SPINAL TÜBERKÜLOZ

Epidemiyoloji

•Aktif tbc lu hastaların

–%10 unda iskelet tutulumu,

•bunlarında %50 si omurgada

Risk faktörleri

–HIV

–İmmun yetmezlik, immunosupresyon

–Alkolizm ve ilaç alışkanlığı

Etken organizma

•Mycobacterium tuberculosis kompleksi

•Mycobacterium avium-intracellulare

Spinal tutulum

•Genellikle akciğer veya GÜS e sekonder

Nörojenik tutulum nedenleri

•Aktif enfeksiyon; eksternal bası, kifotik deformite, duranın invazyonu, subluksasyon / dislokasyon

•Kronik enfeksiyon; granuloma- direkt bası, fibrosis, progressif deformite

•Direkt omurilik veya meningeal tutulum nadir

Klinik

•Sırt ağrısı

•Direnaj

•Deformite

•Nörojenik tutulum

–Paraparezi / parapleji

Tanı

•Lezyondan organizmanın izole edilmesi; aside dirençli boyama, kültürde üreme (6-8 hf gerekir)

•PCR (polymerase chain reaction); hızlı, fakat kontaminasyon ve standardizasyon problemi var.

•PPD test; Araştırma için en iyisi,Daha önceki hastalığı gösterir.Aktif enfeksiyonu göstermez.

•BK genellikle yardımcı değil

•Sedimentasyon: yüksek, fakat nonspesifik

Düz grafi

•Erken bulgular (sıklıkla negatif); Kemik yoğunluğu azalması

•Geç bulgular; Disk mesafe daralması. Komşu seviyede tarak görünümü.Cisimde yoğunluk azalması, sıklıkla metastatik kanserle karışır. Paraspinal abse. Kifotik deformite / kollaps

•Diagnostik

•Piyojenik enfeksiyon, granulomatoz enfeksiyon, tümör ayırımı yapılabilir

•Disk mesafesi nispeten korunur (neoplasmda da korunabilir)

•Büyük paraspinal kitle

•Kontraslı MR: Granüloma da yaygın tutulum. Piyojenik absede yalnız periferal tutulum

•Disk mesafesi korunması ve granülasyon dokusu kontraslanma birlikteliği

•Kemik destrüksiyonu

•Yumuşak doku değişiklikleri

•İğne biyopsi

Medikal tedavi

•Uzun süre, çoklu ilaç tedavisi, hasta uyum sorunu

•İsoniazid

•Rifampisin

•Pyrazinamide

•Streptomisin

•Ethambutol

Cerrahi endikasyonlar

•Nörolojik defisit

•3-6 ay tutucu tedavide yetersizlik

•Belirsiz tanı

•İnstabilite

•Progressif kifotik deformite

•Rekürrens

Cerrahi seçenekler

•Anterior yaklaşım

•Posterior yaklaşım

Nörolojik düzelme

•Drenaj ile artar

•Tek başına medikal tedavide yetersiz

•Preoperatif semptom süresi ve nörolojik iyileşme arasında direkt ilişki

•Erken debridman daha hızlı ve daha iyi nörolojik iyileşme

SPINAL BRUSELLA

•Primer olarak evcil hayvan hastalığı

Bulaş

–Enfekte hayvansal gıdalar (süt, süt ürünleri)

–Enfekte hayvanla direkt temas

–İnhalasyon

–İnsandan-insana (kan, emzirme, seksüel ilişki)

En yaygın tutulum sakroiliak eklem ve omurga

–En sık L4 ve L5’de görülür

Brusella genusunda bulunan türler ve rezervuarları

•Brucella melitensis (koyun ve keçi) %70

•Brucella abortus (sığır) %25

Mikrobiyolojik özellikleri

•Toprakta 10 hafta

•Keçi sütü peynirinde soğukta 6 ay dayanabilirler

•Pastörizasyona direnemezler

•Kuluçka dönemi 2-3 hafta

Klinik bulgu ve belirtiler

•Nonspesifik

–Bel ağrısı

–Ateş, terleme

–Halsizlik ve kilo kaybı

–Baş ağrısı ve yaygın vücut ağrıları

•Ateş, splenomegali, hepatomegali, lenfadenopati, artrit

Tanı

•Direkt: Biyopsi materyali kültürü (disk, kan, kemik iliği, apse), PCR

•İndirekt: Rose Bengal, Tüp aglütinasyon testi (Wright), Brucella-coombs, IgG’ler için 2-merkaptoetanol, ELISA ?

•Sonuçların yorumu

–TAT ile > 1/160

–3-4 hf ara ile titrede 4 kat artış

•Superior end-plate’de destrüksiyonla başlar

Medikal tedavi

•Doxycycline 2×100 mg + streptomycin 1×1 g

•Doxycycline 2×100 mg + rifampicin 600-900 mg/gün

•Doxycycline 2×100 mg + gentamicin 5 mg/kg / netilmicin

•Ciprofloxacin 2×500-750 mg + rifampicin 600-900 mg/gün

•Bactrim 2×160 mg :800 mg + rifampicin 600-900 mg/gün (gebelik ve çocuklarda)

•Süre 8- 12 hafta

Cerrahi tedavi endikasyonları

•İnstabilite

•Kauda ekuina sendromu

•Ciddi güç kaybı

SPINAL KIST HIDATIK

Etken parazit

•Echinococcus granulosus (Tek lezyon)

•Echinococcus multilocularis (Çoklu lezyon)

•Vertebral mikroveziküler, invazif, multipl

•Spinal kistler dar alandadır, çevrede kemik

Laboratuvar tanı

•Operasyonla elde edilen örneklerde çengeller, zarlar, skoleksler veya çimlenme kapsülleri görülebilir. Çengeller aside dirençlidir.

•İmmunblot, ELISA, indirekt hemaglütinasyon testlerinin duyarlılığı yüksektir

Cerrahi tedavi

–Radikal rezeksiyon

–Hipertonik salin ile irrigasyon

•Tıbbi tedavi

–Albendazole (10 mg/kg):Sürekli: 1 yıl veya 4hf oral, 2 hf ara: 9 ay

•Radikal rezeksiyon yapılamayan olgularda

–Rekürens %40,

–Rekürense bağlı parapleji % 24-45ş Tasarım ve Matbaacılık, Ankara, 2009