Bel Fıtığı (Lomber Disk Hernisi)

LOMBER DİSK HERNİSİ

         (BEL FITIĞI)

 

 

                                                                        ANATOMİ

 Disk iki omurga cismi arasına yerlermiş,harekete imkan veren ve şok kuvvetleri absorbe eden bir dokudur.

Ortada yumuşak,jelatin kıvamında çekirdek (nükleus pulposus), etrafında sert halka (anulus fibrosus) ve

omurga cismi yüzeyinde kıkırdak plak (kartilaginöz end plate) ile sınırlanmıştır. 

clip_image002.gif

 

 

LOMBER DİSK HERNİSİ

 

  

Disk hernisi (fıtıklanma) diskin çekirdeğinin etraftaki halkadaki yırtıkların içine ya da bu yırtıklar yoluyla

dışarı kaçmasıdır.

 

                                                                       clip_image003.gif

 

 

Risk faktörleri; şişmanlık, sigara içimi ve kötü fiziksel

koşullar (ağır kaldırma, burkulma gibi).

 

 

Semptom ve muayene bulguları

·   Bel ve bacak ağrısı

·   Bacaklarda güçsüzlük, uyuşukluk ve refleks azalması

·   Belirli mesafede yürüdükten sonra durup dinlenme zorunluluğu

·   Sık idrara çıkma, idrar torbasını tam boşaltamama veya idrarını tutamama

·   Seksüel bozukluk

·   Skolyoz (yana eğilme) ve kifoskolyoz (öne ve yana eğilme)

·   Belde düzleşme ve adale spazmı

 

 

Teşhis

·   MRG: Disk hernisi ve pek çok spinal hastalığın teşhisinde ilk başvurulacak tanı yöntemidir.

 

Resim: L5-S1 aralığında orta hattın solunda patlamış ve belirgin bası yapan disk hernisi

 

clip_image004.jpg

 

Direkt grafi: Omurganın dizilimi, omurlarda kayma veya aşırı hareketliliğin görüntülenmesini sağlar.

 

BT: Kemik yapıyı daha iyi görüntülemeye yardımcıdır.

 

Diskografi: Diskin ağrı üretip üretmediğini anlamak için diskin içine iğne ile girilerek ağrı üretmesine

bakılır ve diskin çekirdeğinin grafisi çekilir.

 

clip_image004.jpg

 

Resim: Diskografide disk halkasının yırtık olduğu görülüyor

  

 

Ayırıcı tanı 

 

·   Spinal tümör; gece veya istirahatle ağrı

·   Romatolojik hastalıklar; tüm eklemlerde ağrı, sabah ağrısı veya tutukluluğu

·   İnfeksiyon; tüberküloz, brusella, diskit; gece veya istirahatla ağrı

·   Omurlarda kayma, darlık, kistler

·   Doğumsal anomaliler; diastematomyeli, gergin omurilik send, meningeal kist

·   Nöropati

·   Vasküler yetmezlik

  

 

Tedavi

 

Pek çok girişime rağmen, hangi hastaların kendiliğinden düzeleceğini ve hangilerine cerrahi ile daha

çok yardımcı olunacağı kesin olarak tespit edilememiştir. Bu nedenle; disk herniyasyonu tanısı

konmuşsa, idrar tutamama veya belirgin güç kaybı veya ilerleyici güç kaybı bulunmadığında,

bir başlangıç tutucu tedavi denemesi düzenlenebilir.

 

Tutucu tedavi

 

Yatak istirahati; tuvalet, banyo ve yemekte zorlayıcı olmayan aktiviteye izin vererek, bacak ağrısında

1-2 hafta, bel ağrısında 1-2 gün yatak istirahati.İlaç tedavisi; analjezikler, antienflamatuvarlar,

myelorelaksanlar ve sedatifler kullanılabilir; bunlar, 2-3 haftadan daha uzun süre kullanılmamalıdır.

 

clip_image006.jpg

 

 

 

Resim: 40 yaşında E hasta bel sol bacak ağrısı mevcut. Güç kaybı ve idrar sorunu yok. İlaç tedavisinden

sonra semptom düzeldi. 3 ay sonraki kontrol MR da basının kalktığı görülüyor.

 

·  Fizik tedavi; egzersiz programları, traksiyon, diatermi, sıcak yada soğuk uygulamaları, ultrasonografi,

transkutanöz elektrik uygulamaları gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır.

·  Bel çekme; en tartışmalı yöntemdir. Bazı hastalarda rahatlama sağlayabilir. Ancak bazı hastalarda

geri dönüşümsüz hasarlara neden olabilir.

·  Korse kullanımı: Fazla yararı yoktur. Uzun kullanımı kas atrofisine neden olabilir.

·  Eğitim; düzgün oturma, uyuma pozisyonları, kaldırma teknikleri. Kademeli olarak aktif yaşama

dönüş.Yoğun olmayan eksersizlerin tedrici olarak başlatılması.

- Hastalar dik oturmalı, beli boşlukta kalmamalı

- Ortopedik yatakta yatmalı

- Dizlerini bükerek yerden bir şey almalı veya kaldırmalı

- Öne eğilerek uzun süre iş yapmamalı

clip_image007.jpg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resim: Beli korumada doğru ve yanlışlar

 

Cerrahi tedavi

 

Lomber disk (bel fıtığı) ameliyatı disk fıtıklaşmasına bağlı sinir kökleri üzerinde oluşan basıyı gidermek

veya omurlar arasındaki aşırı hareketliliği azaltmak veya yok etmek amacıyla yapılır.

 

Cerrahi tedavi endikasyonları

·   İdrar ve/veya gaita tutamama: acil cerrahi gereklidir.

·   İlerleyici veya akut belirgin kuvvet kaybı: acil cerrahi gereklidir

·   Medikal tedavide yetersizlik:

-2 hafta yatak istirahatı ve uygun tedaviden 4-6 hafta sonra semptomların belirgin olarak devam

 etmesi veya 3 ay sonra semptomların devam etmesi.

-Şiddetli siyatik ağrısının 2-3 hafta yatak istirahatına rağmen devam etmesi veya artması.

-Çok şiddetli siyatik ağrısının 1 hafta yatak istirahatı ve yeterli narkotik ilaçlara rağmen ağrısı

tolere edilemeyecek şekilde devam eden antaljik postürdeki hastalar.

-Sık sık tekrarlayan disk hernisi atakları

 

Cerrahiye uygun hastalar

·   Tetkiklerde semptomatik sinir köküne bası ve/veya instabilitenin (aşırı hareketlilik) gösterilmesi

·   Siyatik ağrının sinir kökü dağılıma uygunluğu

·   Tutulan segmentte duyu, motor ve DTR değişikliğinden bir veya daha fazlasının olması

 

Cerrahi seçenekler

 - Açık diskektomi: Açık cerrahide cilt kesisi laminaya hakim olunacak ve ekartörün çıplak gözle

çalışabilecek bir alan yaratması için büyük açılır. Lamina ortaya konduktan sonra parmaklarla sakrumu

hissederek doğru mesafe tespit edilir. Skopi yardımı şüpheli durumlarda gerekebilir. Faset eklemlerini

zedelemeden laminadan ligamentum flavumun başlangıç yerine kadar kemik dokusu alınır.

Daha sonra ligaman çıkarılarak dura ve sinir kökü içe itilerek diskektomi yapılır. Açık cerrahinin

dezavantajı yara yerinin büyük olması nedeniyle ameliyat sonrası dönemin ağrılı geçmesi

ve sinir yaralanması ve diğer komplikasyonların ortaya çıkma şansının yüksek olmasıdır.

 

- Mikrodiskektomi: Disk cerrahisi için altın standart yöntemdir. Daha küçük kesi (1.5-2 cm) yapılır.

Özel ekartör veya tüpler yerleştirilir. Mikroskop ve mikrocerrahi aletler kullanılarak parsiyel

hemilaminotomi ve diskektomi yapılır. Ligamentum flavum ve yağ dokusu korunabilir, kan kaybı

oldukça az, hastanede kalış daha kısadır. Epidural fibrozis (yapışıklık) görülme şansı açık

cerrahiye göre daha düşük olup, ameliyat sonrası daha çabuk günlük yaşama katılma, işe dönme

süresinde belirgin kısalma söz konusudur. Cerrahiden önce skopi veya röntgenle doğru

mesafe tayininin yapılması şarttır. Cerrahi çok küçük bir alanda yapılır. Anatomik hasar açık

cerrahiye göre çok azdır. Hasta ameliyat sonrası genellikle 6 saat sonra mobilize edilir. Hastadan

hastaya değişmekle birlikte aynı gün, ertesi gün veya daha sonraki gün taburcu edilmektedir.

Hastalar 15 gün ile bir ay arasında değişen sürelerde işine dönebilir. Pasif kalmak kaydıyla 1 hafta

sonra cinsel ilişkiye girebilir. Bel egzersiz programına ise 45 gün sonra başlanması uygun olacaktır.

%90-97’inde başarılı klinik sonuç vardır.

- Ligamentum flavum ve yağ dokusunu korumanın avantajları; epidural fibrozis (yapışıklık) görülme

şansı daha düşüktür,eğer 2.ameliyat gerekirse ilki kadar kolay olur, yürürken bacakta çekme ihtimali

daha düşük olur.

 

 Nükleoplasti (buharlaştırma ve büzüştürme):Tam patlamamış disklerde uygun.Komşu dokulara

zarar vermeden herniye diskin vaporizasyonu (buharlaştırma) ve koagülasyonu (büzüştürme)

ilkesine dayanır. Disk metaryali azaltılmakta ve sonuçta disk basısı ortadan kaldırılmaktadır.

Özellikle dejenere olmamış disklerde intradiskal basıncı azaltmaktadır %30’dan fazla disk

yüksekliğinde kayıp, spinal kanal çapının 1/3’ünden fazla hernniasyon, ekstrüde disk veya

serbest parça, spinal kanal stenozu olan hastalara uygulanamaz. Son derece sınırlı bir

kullanım alanı var. Ancak uygun hastalarda kullanıldığında faydası vardır. Nuklepolasti uygulanan

hastalarda %50-60 iyileşme beklenmektedir.

 

clip_image009.jpg

  Resim: disk kökenli ağrılı bir hastada nükleoplasti uygulaması

  

- Laser disk dekompresyonu: Nükleoplastiye benzer.Nükleoplastiden daha az etkili.Tam

patlamamış disklerde uygun. Bu disklerin büyük bölümü ilaç tedavisi ile zaten düzelmekte.

 

- Endoskopik diskektomi: Endoskopik cerrahi temelde iki ayrı şekilde yapılabilmektedir.

Birinci yöntem transforaminal endoskopik disk cerrahisi, ikinci yöntem ise mikroendoskopik

disk cerrahisidir.

 

- Transforaminal endoskopik diskektomi: Daha çok uzak lateral, foraminal disk

herniasyonlarında (yana fıtıklarda) kullanılmakla beraber, orta hat disk hernilerinde de

kullanılabilir.Başarı oranı uygun vaka seçimi ile doğru orantılıdır. L3-4 ve L4-5 düzeyinde daha

uygun,L5-S1 düzeyinde teknik zordur. Avantajları: Cerrahi hasar azdır ve bu nedenle hastanın

yara iyileşmesi açık cerrahiye göre hızlı ve erken olur. Erken mobilize olup iş başı yapması,

hastanede kısa süre kalması,ameliyat sonrası ağrının azalması hastayı pozitif yönde etkileyen

önemli faktörlerdir.Teknik:Skopi altında foramene yerleştirilen kılavuz tel üzerinden gittikçe

büyüyen dilatatörler yerleştirilir.En sonra çalışma ekartörü konarak, içinden hem görüntü

alınır hem diskektomi yapılır. Genelde fragmente parçanın çıkartılması ile oluşan dekompresyon

sonucu hastanın şikayetlerinde gerileme olur.Dezavantajı: her hastaya uygun olmaması, sinir kökü

veya dura zedelenmesi ihtimali, yetersiz disk çıkarılması.

 

- Perkütan mikroendoskopik diskektomi: Mikrodiskektomi tekniğine benzemektedir.Dilatatör

yardımı ile silindir şeklinde ekartör alana yerleştirilir. Ligamentum flavum çıkarılarak endoskop

yardımı ile sinir kökü içe alınır ve diskektomi yapılır. Bu sistemin dezavantajı iki boyutlu görüntü ile

cerrahiyi yapmazorluğu ve mikrocerrahiye bir üstünlüğünün olmamasıdır. Ayrıca ligamentum

flavumun alınması gerekmektedir.

 

 

clip_image010.jpg

 

- Posterior dinamik stabilizasyonda (hareketli vida kullanımı): Özellikle kısmi instabilite ile birlikte olan

disk hernilerinde, örneğin omurgada hafif kayma ile birlikte olan disk hernilerinde, modik dejenerasyonla

birlikte olan ciddi beslenme bozukluğu gösteren disk hernilerinde, faset eklemi büyümesine bağlı kanal

darlığında, ameliyat sonrası instabilite ağrısını veya yaygın yapışıklığı engellemek için hemen diskektomiyi

takiben hareketli vida ile yük aşağı taşınır.Disk hernisi tekrarlamaz,instabilite ağrısı oluşmaz, faset

eklemleri tekrar büyümez.Yeni bir teknoloji olduğu için henüz yaygın kullanılmamakla beraber sonuçları

mükemmeldir.Füzyonla mukayese edildiğinde daha basit bir cerrahi girişimdir

  

clip_image011.jpg

  

Resim: 1 yıl önce L4-5 disk ameliyatı olmuş, ameliyattan sonra bel ağrısı devam etmiş, ve daha büyük fıtıkla

tekrar gelen hastada diskin tekrar çıkarılması ve hareketli vida uygulaması. Ameliyattan sonra herhangi bir

sorunu yok

 

  

- Füzyon cerrahisi (kemik aşısı ve vidalarla sabitleme)

 

- Hareketsiz vida ile stabilizasyon + omurlar arası veya arkasına füzyon (kemik aşısı): İnstabilite veya

omurgada kaymada uygun bir yöntem. Disk aralığında hareket ortadan kalktığından tüm sistem yük

taşıyan rijit bir yapı haline gelir. Lomber disk cerrahisinden sonra gelişen belirgin instabilite

durumlarında da kullanılır.

 

clip_image012.jpg

 

Resim: 54 yaşında 3 yıldır ağrı nedeniyle yürüyemeyen hastada L3-4, L4-5 seviyesinde omurganın

yana ve öne kayması 2 seviye disk hernisi olduğu, füzyon ve hareketsiz vida ameliyatından sonra

kaymanın belirgin düzeldiği görülüyor.

 

 

 

clip_image013.jpg

 

Resim 41 yaşında 10 yıldır bel ve bacak ağrısı olan hastada L4-5 omurları arasında kayma, ameliyat sonrası

kaymanın düzeldiği gözleniyor.

 

 

- Önden omurlar arasına kafes yerleştirme + füzyon (kemik aşısı): Disk yüksekliği belirgin azalan olgularda

ve instabilitede uygun. Karında kesi yapılır. Disk aralığına önden yaklaşılarak disk çıkarılır. Disk aralığı

açılarak araya kafes ve kemik aşısı yapılır.

 

clip_image014.jpg

 

 

Resim: L5-S1 disk aralığında belirgin çökme ve sinir kökü basısı, karından girilerek disk aralığının

yükseltilmesi görülüyor.

 

 

 

clip_image015.jpg

  

Resim: L5-S1 aralığında yükseklik kaybı, sinir köklerine bası olan olguya. AxiALİF yöntemi ile 1.5 kesiden

disk aralığını arttıran vida ve kemik aşısı yerleştirilmesi

 

-  Disk protezi: İdeal bir protez henüz üretilmedi. Sınırlı olgularda kullanılabilir

 

 

Ameliyatın riskleri

Yapılacak cerrahi uygulamanın faydaları yanında oluşabilecek riskler de bulunmaktadır. Oluşabilecek

risk ve komplikasyonların toplamı hastadan hastaya ve uygulanan cerrahi yönteme göre değişmekle

birlikte %1-10 arasındadır.

- Anestezi riski (%0.1): Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya

verilen pozisyon nedeniyle) azda olsa riskler vardır.

- Kanama veya kan pıhtısı oluşumu: Çok nadir olsa da ameliyat sırasında veya sonrasında kanama

riski olabilir. Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Kanama bölgesinde oluşan pıhtılar

yara iyeleşmesini olumsuz etkileyebilir.

- Kardiak komplikasyonlar: Ameliyatın, düzensiz kalp ritmine veya kalp krizine yol açma gibi düşük bir

riski bulunmaktadır.

- Solunum problemleri: Ameliyat sonrası, genelde geçici olan solunum sıkıntısı veya pnomoni görülebilir.

- Pulmoner emboli: Çok nadir olsa da bacaklarda oluşan pıhtılar dolaşıma karışarak akciğer

damarlarının tıkanması gibi komplikasyonlara yol açabilir.

- İnfeksiyon (%1-2): İleri yaş, uzun süreli steroid kullanımı, obezite ve diabetes mellitus hazırlayıcı

faktörlerdir. İnfeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği gibi ameliyat alanında olabilir. Antibiyotik kullanımını

ve pansuman gerektirir.

- Sinir kökü yaralanması (%<1): Sinir kökü yaralanması (özellikle ikinci açılımlarda) bacakta ağrıya, ilgili

kas gruplarında güçsüzlüğe, ve ilgili alanda duyu bozukluklarına neden olabilir.

- Dural yırtılma ve beyin omurilik sıvısı kaçağı (%1): Ameliyat sırasında dura yırtılabilir (özellikle ikinci

açılımlarda).Dura cerrahide tamir edilir. Nadiren cerrahi sonrasında yara yerinden dış ortama beyin

omurilik sıvısı kaçağı oluşabilir. Bunun tedavisi için ek müdahale gerekebilir.

- Nüks %1-10): Ameliyat sonrasında, semptomlar tekrar ortaya çıkabilir ve ek ameliyat gerekebilir.

- Ameliyatın başarısız olması: Özellikle geç gelen hastalarda omurga ameliyatından sonra ağrı,

uyuşukluk, kas gücü kaybı veya diğer şikayetlerin giderilememe riski vardır. Nadir de olsa ameliyat

sonrasında ağrı yakınması artabilir.

- Patolojinin gözden kaçırılması (%<1): Nadir de olsa yeterince sinir kökü rahatlatılamaz. Bu durumda

hasta tekrar cerrahiye alınır.

- Epidural yapışıklık (%1-3): Sinir kökü ve dura etrafında yapışıklık olabilir. Önlemek için ilk cerrahide

ligamentum flavum ve yağ dokusu korunmalıdır.

 

Mikrodiskektomi sonrası izlem

·   Cerrahi sonrası 6. saatte hasta yürütülür.

·   2 gün pansuman yapılır. 3. gün insizyon bölgesi açılır. 4. gün duş almasına izin verilir.

·  Cerrahi sonrası genellikle yatarak istirahat etmesi istenir, tedricen arttırılarak yürüyüş yapmasına

izin verilir. 2-3 hafta sonra yatağını kaldırması istenir.

·  Cerrahi sonrası erken dönemde lomber ekstansiyon adale germe egzersizi, 1 ay sonra bel

egzersizleri yapması motive edilir. Egzersizlerin ağrı, işe dönme, bel adalesinin güçlenmesinde olumlu

etkisi olduğu gösterilmiştir.

·   1 hafta sonra pasif olmak kaydıyla cinsel ilişkiye girebilirler.

·   İşi hafif olanlar 2-3 hafta sonra kısa süreli günlük işlerine dönebilir. İşçilerin ise 1.5-3 ay sonra işlerine

dönmesi uygundur.

 

Mikrodiskektomide iyileşme

·   %90-97’inde başarılı klinik sonuç

·   %5-10’unda bazı şikayetler devam eder

·   Ağır işlerde çalışanların %25’i orijinal işine dönemez

·   %40-50’sinde yaşam kalitesini olumsuz etkilemeyen bacaklarda uyuşukluk devam eder

·   Semptom süresi 3-6 aydan kısa olanların sonuçları daha iyi

·   Opere edilen olguların %10’unda tekrar cerrahi girişim gerekmekte

 

İyileşmeyi olumsuz etkileyen faktörler

·   Geç dönemde ameliyat edilme: 3 aydan daha uzun bacak ağrısı olanlarda hasta memnuniyeti düşük.

8 aydan daha uzun bacak ağrısı olanlarda hasta memnuniyeti düşük ve işe dönmeme riski oldukça fazla.

·   Çalışanların tazminat durumu ve iş tatminsizliği olması

·   İleri yaş, diabetus mellitus

·   Tütün ve tütün mamülleri: Ameliyat öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün mamülleri

(sigara, nargile, puro, pipo vs.) içme iyileşme sürecini olumsuz etkiler.

 

UYARI

Bu broşür hastaları bilgilendirmek için şu anki bilgilere göre genel uygulamaları içerecek

şekilde hazırlanmıştır.

Daha fazla bilgi için doktorunuzla görüşünüz